Plastische chirurgie is een erkend specialisme dat zich bezighoudt met het aanpassen, herstellen of reconstrueren van vorm en functie van de menselijke anatomie (het uiterlijk). Plastisch chirurgische ingrepen kunnen een medische of cosmetische aard hebben. Dit gegeven is nogal van belang gezien de hoge kosten van de ingrepen en de mate van vergoeding vanuit de zorgverzekering.

Dit artikel legt daarom uit wanneer verzekerden en patiënten doorgaans recht hebben op vergoeding van plastische chirurgie via de basis- en aanvullende verzekering.

Wat vergoedt de basisverzekering?

In feite wordt plastische chirurgie alleen vergoed door de basisverzekering als er sprake is van een medische noodzaak. Men spreekt van medische noodzaak in de volgende gevallen:

  • Aantoonbare lichamelijke afwijkingen of klachten die je ernstig beperken in het functioneren (in het dagelijks leven en/of tijdens het werk).
  • Verminken als gevolg van ziektes, ongevallen of geneeskundige behandelingen (bijvoorbeeld: het verwijderen of verkleinen van een borst in verband met borstkanker).
  • Aangeboren misvormingen, zoals: verslapte of verlamde oogleden, spleetje in de lip (hazenlip), de kaak of het gehemelte.
  • Bepaalde buikwandcorrecties (informeer de zorgverzekeraar)
  • Misvormingen van botten in het gezicht
  • Woekeringen van de bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel
  • Geboortevlekken
  • Brandwonden
  • Misvormingen van urinewegen, geslachtsorganen en de correctie van uiterlijke geslachtskenmerken bij transseksualiteit

Om in aanmerking te komen voor vergoeding van plastische chirurgie via de basisverzekering heb je een schriftelijke verwijzing van de huisarts of medisch specialist nodig. Informeer ook de zorgverzekeraar, soms is het nodig om voor het ondergaan van plastische chirurgie toestemming te vragen bij jouw verzekeraar.

Eigen risico en eigen bijdrage

Voor de vergoeding van plastische chirurgie vanuit de basisverzekering betaal je het wettelijke (en eventueel het vrijwillige) eigen risico. Alle kosten boven het eigen risico worden vergoed door de zorgverzekeraar. Er bestaat geen eigen bijdrage voor plastische chirurgie.

Geen recht op vergoeding

Voor alle louter cosmetische ingrepen ontvangt de verzekerde geen vergoeding vanuit de basisverzekering. Verder ontvang je in de volgende gevallen geen vergoeding via de basisverzekering:

  • Borstvergrotingen
  • Operatief verwijderen van borstprothese zonder medische noodzaak
  • Liposuctie van de buik (behalve als er sprake is van verminking of een ernstige functiebeperking)
  • Correctie van bovenoogleden zonder medische noodzaak
  • Correctie van oorstand (bijv. bij flaporen)
  • Besnijdenis (met of zonder medische noodzaak)
  • Sterilisatie (of het ongedaan maken ervan)
  • Correcties van het gezicht, de neus en/of mond (al dan niet tegen snurken)
  • Buikwandcorrecties

Voor vergoeding van de bovengenoemde gevallen, is het soms wel mogelijk om via de aanvullende zorgverzekering volledige of gedeeltelijke vergoeding te ontvangen. Hieronder lees je daar meer over.

Wat vergoedt de aanvullende verzekering?

Er zijn een aantal zorgverzekeraars die plastische chirurgie vergoeden vanuit de aanvullende zorgverzekering. Per zorgverzekeraar en aanvullende polis, kan er echter een groot verschil zitten in wat er wel en niet wordt vergoed. Zorgverzekeraars mogen dit zelf in de polisvoorwaarden specificeren. De volgende ingrepen komen in aanmerking voor vergoeding:

  • Borstvergroting of verkleining (als er een medische reden is, zoals een sterk verschil in borstformaat)
  • Correctie van de oren (bij flaporen of andere aangeboren afwijkingen). Let op: sommige verzekeraars vergoeden alleen tot de leeftijd van 18
  • Chirurgische ingreep bij snurken
  • Correctie van bovenoogleden
  • Besnijdenis bij medische noodzaak

Voor de vergoeding van plastische chirurgie vanuit de aanvullende zorgverzekering moet vaak toestemming worden gevraagd van de zorgverzekeraar. Een medisch adviseur werkzaam bij de verzekeraar beoordeelt de aanvraag van de verzekerde. Er wordt dan gekeken in hoeverre de ingreep een medische en cosmetische aard heeft. Aan de hand hiervan wordt er bepaald in hoeverre er vergoeding zal plaatsvinden. De plastisch chirurg kan in dit opzicht helpen bij het aandragen van argumenten om aan te geven in hoeverre er sprake is van een ingreep met een medisch kenmerk.

Wil je weten of jij in aanmerking komt voor een bepaalde vergoeding? Kijk dan in de polisvoorwaarden van jouw aanvullende zorgverzekering of neem contact op met de zorgverzekeraar. Hieronder zie je een overzicht van aanvullende verzekeringen die plastische chirurgie vergoeden. Let er op dat de voorwaarden voor het ontvangen van vergoeding sterk kunnen verschillen per polis en verzekeraar.

(klik op de tabel voor een vergroting)

Vergoeding-plastische-chiru

Eigen risico en eigen bijdrage

Voor vergoedingen vanuit de aanvullende pakketten geldt geen eigen risico noch een eigen bijdrage. Wel is het belangrijk dat de zorgverlener (plastisch chirurg of andere specialist) afspraken heeft gemaakt met jouw zorgverzekeraar, anders riskeer je een lagere vergoeding. Bij een restitutiepolis ontvang je 100 procent van het marktconforme of wettelijke tarief indien je gebruik maakt van ongecontracteerde zorg.

Disclaimer

Aan de inhoud van dit artikel kunnen geen rechten worden ontleend. Neem voor actuele en volledige informatie over vergoedingen en bijkomende voorwaarden altijd contact op met jouw zorgverzekeraar. (bron: Zorgwijzer.nl)